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医院医保办工作职责

发布时间:2016-1-8   

医院医保办工作职责

(一)在分管院长的领导下,负责全院的医保管理工作,并制定相应的管理制度、工作计划,及时进行汇报和总结。

(二)上传下达医保政策及有关医保文件,根据医保政策的调整,进一步完善和制定医院内各岗位的医保管理制度。

(三)负责与选择我院为定点医疗服务机构的省内外各级医保中心协谈和签定医疗服务协议。

(四)优化服务流程,为医保患者就医提供方便。设立医保窗口、公布咨询电话、设置意见箱、举报箱、设立和更新政策宣传栏等。

(五)与各医保中心建立良好的协作关系,热情接待各医保中心的来人来访。负责组织和准备对各医保中心的迎检工作,对检查情况及时反馈和总结,对发现的问题督导科室积极纠正。

(六)热情接待参保患者的咨询、投诉。按照医院《医保投诉处理制度》稳妥处理各种投诉,保证每起投诉都有回复、有处理。建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁,尽量做到矛盾不上传。

(七)监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况,每月对临床科室医保患者的月平均费用进行考核,并进行医保工作月检查和评分。

1、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录》、《广东省惠州市非营利性医疗服务收费标准》,做到因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不断提高医疗质量。

2、加强医保病人的费用控制。保证药品比例、化验检查比例、特殊检查结果阳性率、患者自付比例在医保中心规定范围内。

3、认真对医保患者身份进行核实,确保无“冒名顶替”、“挂床住院”现象及将医保不支付病种纳入统筹支付。无拒收符合住院条件的参保人员的情况,无催赶患者出院及分解住院现象,返院率符合医保中心规定。

4、按要求填写《自费项目同意书》,使用自费项目前向患者做出合理解释说明并征得患者同意。

5、按医保中心规定给医保患者出院带药。

(八)保证完成各项日常工作:

1、及时、准确为患者进行再入院的网络申报及生育的网络备案。

2、按医保服务协议要求审核录入住院前急诊费用,审核各医保中心的生育门诊报销范围。

3、按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病,严把医保支付疾病范围关。

4、按照各医保中心特殊病种门诊标准,做好指定我院为评审医院的医保中心的参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。  

5、热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。

6、按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。

7、积极主动、热情灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。

(九)加强医保患者住院费用的管理,每月对患者住院费进行结算分类申报。督促、协助财务部门及时与各联网结算医保中心结账,维护医院的正当经济利益。

(十)配合网络信息科与各医保软件公司协谈、签订医保网络服务协议。正确、及时的做好医院各种收费项目和药品与医保中心项目的匹配工作。确保医院医保网络顺利运行,按协议要求定时进行正常上传下载。

(十一)完成院领导交办的其它工作。

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